加载中...
给我留言
加为好友
发小纸条
小档案最近谁来看过我
淘宝优惠券
状态:离线
博客统计
-
日志总数:8 篇
回复总数:6 条
留言总数:0 条
日志阅读:1859 人次
总访问数:4238 人次
写博文首页 >> 查看shangshang发表的博文 红斑肢痛症[2012/7/30 21:02:00|by:shangshang] 
| 摘自北京大学第三医院 风湿免疫科 作者:刘湘源 时间：2008-7-25 来源（http://www.bysy.edu.cn/fsmyk/zxzt/28062.shtml） 红斑肢痛症最初由Mitchell于1878年描述，后来由Smith和Allen于1938年正式命名,但直到1962年才有家族性发病的报道，当初Cross报道了有三代成员发病的1例先证者，该家族中的某些患者还同时患有肾炎（后诊断为Fabry病），故提出遗传性红斑肢痛症这一重要的概念。此后相继有家族性发病的报道，其中最大的一个家族有5代受累，共29个成员发病。最早的报道认为其遗传方式可能是X连锁遗传，但后来认为应属于常染色体显性遗传。 一般来说，家族性红斑肢痛症往往属于原发性和早发性。总结国外21篇有关家族性红斑肢痛症的文献可发现，发病年龄多在18岁以下，其平均发病年龄为10岁，最早在出生后1个半月发病，以女性多见，男女之比为1:2.5，其主要临床特点是病情较重，有局部红、肿、热、痛和严重烧灼感，运动、遇暖或夜间入睡（局部温度增高）可使症状加重，发作可延续数分钟或数小时，甚至数日，若放于冷水中或肢体抬高症状可缓解。均为双侧对称性受累，下肢比上肢受累更普遍，且病变并非仅局限于足趾和足底，而易累及到足、踝和小腿等，通常无潜在疾病，对药物疗效不佳。本患者7岁发病，并在13岁时并发高血压和血小板增高症，这在国内外实属罕见，尤其是尚未见有合并血小板增高症的报道。由于血小板增高是在双足不间断浸泡在冰水中引起局部糜烂、软化和继发感染时发现的，骨髓穿刺未发现明显异常，但在局部症状控制后3个月血小板计数基本恢复正常，所以血小板增高可能因局部感染继发所致。我们认为家族性发病的红斑肢痛症应做详细的检查，判断有无伴发疾病。最常伴发疾病是骨髓增殖性疾病如真性红细胞增生症、自发性血小板增多症、骨髓纤维化和慢性骨髓性白血病等。 目前国际上对红斑肢痛症有两种分类方法，即Drenth和Michiels分类法和Kurzrock R分类法。前者把红斑肢痛症分三型：儿童发病的原发型，伴血小板增多症的红斑肢痛症，及合并其他疾病如系统性红斑狼疮或血管性疾病等的继发型。后者分两型：成年发病型（进一步分为特发型和继发于血小板增多症或其他系统性疾病型）和幼年发病型（包括家族发病型）。如按前者分类，本患者应属于儿童发病的原发型；按后者分类，则属于幼年发病型中的家族发病型。 红斑肢痛症的病因及发病机制尚不清楚。国内从1954年至1987年曾有5次流行性发病，有人从流行性红斑肢痛症患者的咽喉培养物中分离到了痘病毒，推测其发病可能与呼吸道病毒感染相关。至今尚未证实家族性发病与何种基因相关。研究证实，患者受累皮肤部分的汗腺和动脉的自主神经分布有明显的下降，从而提出本病可能与血管周围的肾上腺素能神经分布减少导致交感神经调节血管舒缩功能降低有关。后来Kvernebo和Seem用超声多谱勒发现病变侧肢体的股动脉和胫后动脉的血流速度增加，皮肤灌注量增加，但皮肤氧合量降低。最近的研究证实病变局部毛细血管前括约肌收缩，而动静脉分流开放，导致“总灌注量增高，而营养灌注量不足，受累皮肤缺氧”共存的不平衡状态，组织缺氧引起的代谢产物聚集又进一步使局部血流增加，继而发红、皮温增高和疼痛加重，造成一种恶性循环。另外，局部缺氧还可激活血小板而释放前列腺素，而前列腺素可引起皮肤红斑和痛觉过敏。已证实，致痛物质—P物质并不参与红斑肢痛症的疼痛机制。 如无任何并发症，则红斑肢痛症患者通常无实验室检查方面的异常，血细胞计数、血沉、蛋白电泳、抗核抗体、冷球蛋白、冷凝集素，血清免疫复合物及凝血功能方面的检查均正常。如出现血细胞异常，则应进行骨髓穿刺术以了解骨髓增生情况。受累足部X线片通常正常，但有动脉钙化和骨质疏松的报道。本例便有足部和踝部诸骨轻度骨质疏松改变，这可能与摄片前曾有较长时间的未下地运动所造成的废用性改变。 本病的诊断主要依靠临床表现，临床表现典型者不难确诊。但如症状较轻，只有在发作时有症状，或症状十分严重，因持续浸泡在冰水中而出现皮肤软化、非愈合性溃疡、感染、坏死或截肢者，则难以确诊或易误诊。所以，临床上，应仔细询问病史，如未见典型发作而怀疑该病时，可把受累部位浸泡在热水中10～30分钟，观察患者的症状和体征。 红斑肢痛症应与外伤后反射性营养不良（反射性交感神经营养不良、肩手综合征和灼性神经痛）、Fabry病、细菌性蜂窝组织炎、痛风性关节炎、冻疮恢复期和雷诺现象的高灌注期等疾病相鉴别。外伤后反射性营养不良多有外伤史，为单侧发病，疼痛呈持续性，无明显的发作间隙期。灼性神经痛是最类似于红斑肢痛症的疾病，但本病常合并含有感觉神经纤维的外周神经的损害，疼痛不会被热诱发，应用阿司匹林无戏剧性缓解，肌电图有神经原性损害。Fabry病（一种先天性鞘糖脂代谢紊乱的疾病）类似于早发性红斑肢痛症，但Fabry病表现在手掌和足底烧灼样疼痛，可间断性加重，多有肾脏损害及皮肤血管角质瘤，如检测到血浆或血清中的α-半乳糖苷酶有缺乏即可确诊。细菌性蜂窝组织炎则以多为单侧受累，有持续性红肿热痛，血象白细胞升高，血沉增高和抗生素有效来相鉴别。痛风性关节炎则以中年男性好发，常于第一跖趾关节出现红肿热痛，继而向足背扩展，疼痛剧烈，在1-2天内达到高峰，持续约1周左右可自发缓解，间歇期如正常人，及血尿酸高等相鉴别。 治疗上，如有潜在疾病应进行原发病的治疗。应避免过热，以防发作。发作时可用冷却皮肤的方法，如冰块、冷水湿敷以缓解症状。理论上来说，原发性家族性红斑肢痛症对阿司匹林疗效不佳，但本例患者对阿司匹林有较好的疗效，这可能与合并有血小板增多症有关。一般开始以小剂量地口服以下药物（尤其症状轻者）：加巴喷丁（gabapentin）、文拉法辛（venlafaxine）、硫氮卓酮、舍曲林（sertraline）、阿米替林（amitriptyline）、丙咪嗪（imipramine）、帕罗西汀（paroxetine）、氟西汀（fluoxetine）和其他某些抗组织胺药物如苯海拉明和赛庚啶等，它们的疗效因人而异，但尚无一种药物对所有患者均有效，所以需通过耐心的试验性治疗来选择。当单个药物无效时，可考虑联合用药。有报道某些难治性患者应用加巴喷丁与米索前列醇，舍曲林与硫氮卓酮、加巴喷丁与丙咪嗪、阿米替林或玩发克星（venlafaxine）获得极大的缓解。对于疗效不佳或症状严重的患者可在硬膜外麻醉下外用10%的辣椒辣素，静滴硝普盐、利多卡因或前列腺素E1，也可进行交感神经阻滞、硬膜外阻滞或交感神经切除术等治疗。 家族性红斑肢痛症的病程非常长，有些患者经保守治疗如避免加热和运动可自发缓解，但多数患者往往持续数年，甚至终身。与雷诺现象不同的是，本病在漫长的病程中不会出现典型性的自身免疫性疾病。预后往往与并发症的出现有关，如持续浸泡在冰水中，可导致局部溃疡、浸软（maceration），足部感染和低温状态（hypothermia），有些患者残废而不能行走，Thompson等曾报道了一例合并败血症和肢体坏疽，最终双腿截肢的病例。本例患者的祖母就是因继发感染、溃疡和坏疽不能有效控制而不得不进行小腿中部以下的截肢手术，但截肢也不能保证以后不再发展。所以，积极防治受累部位的糜烂、软化、感染和坏疽是改善预后的关键。 |
标签：红斑肢痛症 阅读次数(175) | 回复数(0) |
loading...