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您对肛瘘了解多少？[2016/11/15 9:43:44|by:lanyun] 
| 对话系列，认识肛瘘。 马博士问:也许是我孤陋寡闻，在这次得病之前，我只知道有痔疮，真的不知道还有肛瘘这个病。回国后一住院，见到病房里还有那么多像我一样的患者。王教授，肛瘘常见吗？哪些人容易得这个病？ 王教授:这里有个误区，人们之所以不太了解肛门直肠还存在其它一些疾病，是因为都被痔疮代言了，只要肛门不舒服，我们的第一反应就是，呀，自己得痔疮了。 肛门直肠部位其实有三大疾病，老大痔疮，老二肛瘘，老三肛裂。老大发病率最高，老二危害性最大，老三最痛苦。 我们去医院看病，首先要选择科室，现在的科室名称基本都是用人体器官或系统来叫，比如看痔疮要去肛肠科，但是过去不这样，尤其是中医院，看痔疮要去痔瘘科，用疾病命名。“痔瘘”在过去代表了肛肠病，你看到肛瘘的地位了吧。 在肛肠疾病中，肛瘘的发病率国外约为8%，国内约3.60%。这个数据虽比不上痔疮，但也不算低了。 与痔疮相反的是，肛瘘并不像痔疮，岁数越大发病率越高，它更青睐年轻男性，1～10岁的小儿及20岁左右的壮小伙是绝对的高发人群。此外，一些其它疾病患者也极易患病，如肠道炎性疾病尤其是克罗恩病、白血病、糖尿病等。所以，有时当肛瘘发生，还要查查看是否有这些原发病存在。 马博士问:我注意到，国内关于这病总共有三个名称，肛瘘、肛漏、肛周脓肿，您能一一给解释下吗？另外，这个瘘或漏的含义是什么？是真的漏粪吗？ 王教授:肛瘘和肛漏是一个病的两个叫法，就像你除了有个中国名外，在美国也一定有个英文名字。肛瘘是西医和现在通常的叫法，肛漏是中医名。肛周脓肿是肛瘘的前身，是一个病的两个阶段。脓肿的病灶较大，是个窟窿，当缩小成一条管道，就叫肛瘘了。 瘘专指疾病，漏含义更宽泛，但二者表达的一个意思就是，顽固，迁延不愈，有物流出，当然这个“物”绝大部分情况是脓水，少数患者也可能是稀便或肠黏液。所以有人将肛瘘比作是一只善于偷粪的老鼠。 马博士:有一点我非常不明白，肛瘘不就是组织感染了吗，性质不是和身体的疖子一样吗，为何打针吃药，甚至连手术都治不好，它到底特殊在哪儿？ 王教授:这是个非常好的问题，不仅是你，许多患者到医院，医生建议手术治疗，都不能理解。甚至一些外科医生，认为很简单，感染嘛，切开引流就可以，当失败几次后才意识到问题的严重性。 肛瘘是感染不假，是“疖子”也不假，但它是特殊的疖子，其特殊性在于其独特的发病部位-肛门直肠周围，结果： 1、引流不畅-肛周肌肉丰富，肛管高压。 2、感染源在肠而非一般的疖肿在皮肤，会造成持续不断的感染。 3、粪便持续污染。 4、肛腺先感染后蔓延。 5、一部位感染后，蔓延情况严重，会造成多部位发病。 正是这些因素的作用，使得这种感染，不仅“根深”而且还“蒂固”，想轻易就去拔除，很难。 马博士:那您的意思是脓肿就一定会形成肛瘘了？我得病之后在网上研究过一些美国关于肛周脓肿和肛瘘的文章，包括ASCRS（美国结直肠外科医师协会）网页上的介绍，上面都说只有50%的脓肿会发展成为肛瘘。您如何评价？ 王教授:我也看到过你查阅的资料，美国的同行在这个问题上的确过于乐观，也过于保守。 先说保守，“带瘘生存”是他们提出来的，这可能是的确找不到理想的方法，或者对手术的副作用有所顾忌，而采取的无奈之举吧。试想，年纪轻轻得病，然后与脓血打一辈子交道，恐怕很难想象。正因为如此，很多在美的中国患者最终选择回国治疗。我每年接待这样的患者不下20例。 再说乐观，据我们数十年的观察，脓肿不形成肛瘘的几率只有不到5％，如果不积极采取手术治疗，95％以上患者都会演变成肛瘘。即便小儿肛瘘也是如此。 马博士:“带瘘生存”？这是个很有意思的提法，难道肛瘘对人体就没有什么危害吗？ 王教授:当然不是，所以我说我们的美国同行是过于保守，也过于乐观。我先介绍三个病例。 病例一：这是2011年我援疆时治疗的一个患者，男性，54岁，肛瘘半年，大便困难，上医院检查诊断是复杂肛瘘合并瘢痕性直肠狭窄，就做了改道手术，就是粪便不从肛门，而是从肚子上排出。三个月肛瘘及狭窄没有任何好转，遂找到我。这是什么情况？肛瘘造成直肠狭窄。当然后来经过我的治疗，已经把肠道又改了回去。 病例二：这个病例大概是15年前的事，三年他做了4次手术，但都复发了，后来到了第五年来诊，我看局部组织过硬，取病理化验，癌变。 病例三：这是内蒙我一个学生经历的。这个患者还算是他的朋友，肛周脓肿找到他，因为熟嘛，事又多，就让给救救急。我的学生处理也不算有什么大问题，注射器抽脓，输液抗炎。5天后局部脓肿增大，发热不退，就又来了。这次我的学生就给他做了手术，但术后3天的时候病情突然加重，急送上级医院，抢救7天，最后死亡，死因是感染。 虽然这三个是极端的例子，但肛瘘绝不是可以与之和平共处的疾病。我曾经写过一篇文章，称其为肛门第一杀手，其实一点不为过。脓肿和肛瘘不手术不行，手术也会对肛门组织造成一定程度的损伤，唯一的做法，就是早手术，巧手术，把损伤程度减低到最小。 马博士:原来肛瘘这么可怕。我在查资料的时候，经常看到复杂性肛瘘这个名称，怎么理解？复杂是否就是难治？ 王教授:这个不能完全按照字义理解，医学上“复杂性肛瘘”的定义是指瘘管2个或2个以上，如果只有一个瘘管就叫“单纯性肛瘘”，当然同等条件下，复杂性肛瘘肯定要比单纯性肛瘘难治。 复杂性肛瘘可能是脓肿直接形成，也可能是单纯性肛瘘拖延不治造成。所以早治意义重大。 马博士:高位肛瘘呢？高位和低位怎样界定？ 王教授:肛瘘的全称叫肛门直肠周围瘘，我们可以这样理解，位于肛门或肛管周围的瘘是低位瘘，位于直肠周围的瘘是高位瘘。当然医学上的分法比这要复杂得多。 其实最早将肛瘘分为高位和低位是英国人提出的。以齿线为界，向上就是高位肛瘘，向下就是低位肛瘘。这种方法简单明了，实用性很强。因为齿线是肛门和直肠的分界线，我们可以看得到，而位于齿线处的肛窦正是肛瘘的感染内口。 国内高低位的分界线选择的是外括约肌深层，这个从解剖学上可以做到，但临床很难，因为外括约肌深层是肛周最隐蔽的肌肉，可操作性差。 我个人认为，最应该用来作为分界线的是骨盆底，盆底的肌肉我们又叫肛提肌，也就是说以肛提肌为界最为科学。为什么这么说呢？说到肛瘘，我们不得不回头看看它的前身，肛周脓肿。高位肛瘘来自于高位肛周脓肿。人体有四个地方的脓肿我们称是高位的，直肠黏膜下、直肠后和直肠两侧的骨盆直肠窝脓肿。这些脓肿都位于直肠内外，都位于骨盆内。所以高位肛瘘其实也就是瘘管位于直肠周围的瘘，当然在肛提肌上了。而骨盆底是可以用指诊来触知的。 肛瘘之所以一定要分出高位和低位，主要是因为与一个重要组织有关，也就是我们常说的“肛直环”。这个环由内外括约肌和肛提肌组成，是维护肛门功能最主要的组织。高位肛瘘穿越了这个环，手术时如何处理这个环是个世界难题。而低位肛瘘基本都在这个环的下方，即使是按照最原始的手术方法，一般也不会出大问题。 马博士:我一开始去看医生，是因为屁股上起了个蚕豆大小的肿块，疼痛也不明显，只是坐下压迫的时候会痛。我去就医的时候，第一家给我手术的肛肠专家在手术前也认为我不是肛周脓肿，只是一个一般的疖肿，开刀排出来就好了。肛周脓肿早期究竟有哪些症状呢？像我这样症状不明显的，要如何及早确诊呢？ 王教授:我先明确两点： 第一，以肛门为中心点，感染部位距离这个中心点在8cm范围内，80％属于肛周脓肿，5cm范围内，这种可能性上升到95％，而3cm范围内，可能性几乎100％。 第二，肛周脓肿的表现可以用四个字来概括：红、肿、热、痛。红，就是外观看上去是红的。肿，就是局部隆起，或触之有硬结或包块。热，局部皮温高，或体温升高，温度高低与感染范围成正比。痛，几乎所有的患者都有这一症状，表现为持续与渐重性。低位疼痛明显，高位可能会表现为坠胀与便意感。 现在对脓肿的诊断可以借助核磁、CT和B超，尤其是B超，应用非常普遍，效果也很好。 值得注意的是，肛周脓肿不同于身体其他部位的感染，有时非常凶险，如果不及时处理，可能会导致感染性休克，甚至危及生命，就向前面介绍的那个病例一样。所以一旦发现肛门周围有以上表现，一定要及时到医院进行检查与治疗。 马博士:我发现，在谈到肛周脓肿和肛瘘的时候，有一个关键词出现的频率非常高，就是“内口”，您能给我们解释下内口到底是怎么回事吗？ 王教授:典型的肛瘘就是一根通畅、完整的管道，一头在肛内，一头在肛外。在肛内的端口就是内口。 内口的位置95％位于肛门与直肠的交界线齿线处，这其中70％位于后正中位的齿线处。还有约5％位于直肠壁。 内口的定位有时很难，很多内口平时处于闭合状态，只有30％左右的肛瘘内口出现凹陷与硬结，可以触知。内口的定位方法有很多，但没有一种方法是通用的，临床要视具体病情，合理选用，有时需要多方法配合。这也是肛瘘难治及易复发的原因之一。 内口之所以会高频率出现，是因为它是感染的源头，是肛瘘和脓肿的治疗核心，好比是树根，如果内口找不到，或内口没有打开，就像只把树干锯断，树根仍会长出新枝。你之所以会回国做第三次手术，就是因为前两次手术都没有触碰到这个病的病根－内口。 由此可见，内口有多重要。 比较而言，肛周脓肿比肛瘘的内口更难定位，这也是很多医院很多医生分几次治疗肛周脓肿的原因。 马博士:经您这么介绍，解开了我心头的很多疑问，最后还有一个问题，我们谈的是肛瘘，还有一种瘘叫“直肠阴道瘘”，跟肛瘘是一回事吗？ 王教授:直肠阴道瘘与肛瘘相似相别，相似是都不能自愈或通过药物治愈，只有手术才有治愈可能。相别是发病机理不同，相比而言，直肠阴道瘘治疗难度更大。 直肠阴道瘘的病因最主要是外伤，也有部分是先天或局部感染造成。妇科手术、肛肠手术是外伤的主因，我曾经遇到一例患者，是因为做处女膜修复造成，这很不应该 |
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